DSNB在原發(fā)性尿道癌分期中的新作用：臨床實踐與研究進展
2026-01-21 16:34
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來源：愛愛醫(yī)
作者：李思聰
責任編輯：點滴管
[導讀]
原發(fā)性尿道癌（Primary Urethral Carcinoma, PUC）是一種罕見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，占所有泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的不到1%[1]。由于其解剖位置特殊且淋巴引流途徑復雜，PUC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移模式具有顯著異質(zhì)性，這使得準確分期對預后評估和治療方案選擇具有決定性意義。傳統(tǒng)的淋巴結(jié)評估方法主要包括影像學檢查和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，但CT或MRI等影像學手段對微轉(zhuǎn)移的敏感性有限，而系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃又可能導致淋巴水腫、感染等嚴重并發(fā)癥。在此背景下，動態(tài)哨兵淋巴結(jié)活檢（Dynamic Sentinel Lymph Node Biopsy, DSNB）作為一種微創(chuàng)、精準的淋巴結(jié)評估技術(shù)，近年來在PUC診療領(lǐng)域展現(xiàn)出獨特價值。本文將從臨床問題、循證醫(yī)學證據(jù)及實際操作經(jīng)驗三個維度，系統(tǒng)探討DSNB在PUC分期中的應用現(xiàn)狀與發(fā)展前景。
一、臨床問題思考
PUC淋巴結(jié)評估的挑戰(zhàn)與需求PUC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率呈現(xiàn)顯著的解剖位置依賴性?，F(xiàn)有流行病學數(shù)據(jù)顯示，女性遠端尿道癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為15%-30%，而男性近端尿道癌則可高達40%-50%[2]。這種差異主要源于尿道不同區(qū)段的淋巴引流途徑差異：前尿道主要引流至腹股溝淺淋巴結(jié)，而后尿道則可能直接引流至盆腔淋巴結(jié)。傳統(tǒng)影像學檢查（如增強CT或MRI）對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的識別主要依賴形態(tài)學標準（如短徑＞1cm），對微轉(zhuǎn)移的敏感性僅為60%-70%[3]。另一方面，預防性淋巴結(jié)清掃雖然可以提高分期準確性，但約60%的患者將承受不必要的手術(shù)創(chuàng)傷及相關(guān)并發(fā)癥[4]。這種"過度治療"與"治療不足"并存的困境，凸顯了對精準淋巴結(jié)評估技術(shù)的迫切需求。DSNB技術(shù)通過術(shù)前淋巴顯像和術(shù)中γ探針定位，能夠精確識別腫瘤淋巴引流的第一站（即哨兵淋巴結(jié)），已在陰莖癌和黑色素瘤等領(lǐng)域建立了成熟的應用體系。將該技術(shù)拓展至PUC領(lǐng)域時，需要特別關(guān)注尿道獨特的淋巴引流特點。例如，近端尿道癌可能存在多向引流或"跳躍轉(zhuǎn)移"現(xiàn)象，這為哨兵淋巴結(jié)的準確定位帶來挑戰(zhàn)[5]。此外，尿道周圍復雜的血管神經(jīng)解剖也要求術(shù)者具備精湛的操作技巧。盡管存在這些技術(shù)難點，初步臨床研究數(shù)據(jù)仍顯示出令人鼓舞的應用前景。
二、DSNB在PUC中的循證醫(yī)學證據(jù)
1.技術(shù)可行性與診斷效能
現(xiàn)有關(guān)于DSNB在PUC中應用的研究多為小樣本回顧性分析，但一致證實了該技術(shù)的可行性。Kassouf等[3]的回顧性研究納入了12例接受DSNB的PUC患者，技術(shù)成功率達到83%（10/12），共檢出2例影像學陰性的微轉(zhuǎn)移病例。值得注意的是，該研究中2例技術(shù)失敗均發(fā)生在近端尿道癌患者，提示腫瘤位置可能影響操作成功率。特別值得關(guān)注的是，一項來自MD Anderson癌癥中心的研究[4]首次采用SPECT/CT聯(lián)合γ探針的改良技術(shù)，將哨兵淋巴結(jié)檢出率提升至92%，為技術(shù)優(yōu)化提供了重要參考。
2.臨床價值的多維性
體現(xiàn)在精準分期方面，DSNB展現(xiàn)出顯著優(yōu)勢。Spiess等[4]的多中心研究顯示，在臨床淋巴結(jié)陰性（cN0）的PUC患者中，DSNB的陰性預測值超過90%，這意味著90%以上的DSNB陰性患者可以安全避免系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。這種生存獲益可能源于兩方面：一是早期清除微轉(zhuǎn)移灶減少了遠處播散風險；二是精準分期使輔助治療的選擇更加合理。此外，DSNB還可能帶來經(jīng)濟效益。一項成本效益分析[6]顯示，雖然DSNB增加了前期檢查費用，但通過減少不必要的淋巴結(jié)清掃，可使每位患者平均節(jié)省約$8,000的醫(yī)療支出。
3.現(xiàn)存爭議與技術(shù)局限
盡管前景廣闊，DSNB在PUC中的應用仍存在若干爭議點。首先是學習曲線問題，Leijte等[5]指出，要穩(wěn)定維持＞90%的檢出率，術(shù)者需要完成至少20例規(guī)范操作。其次是假陰性風險，特別是在近端尿道癌中，由于可能存在多向引流或淋巴-靜脈交通，傳統(tǒng)示蹤技術(shù)可能遺漏部分轉(zhuǎn)移途徑[3]。此外，目前尚缺乏關(guān)于DSNB后隨訪策略的高級別證據(jù)，特別是對于DSLNB陰性但存在高危因素的患者，是否需要進行補充影像學隨訪仍無共識。
三、臨床經(jīng)驗與操作建議
基于筆者所在中心2018-2025年實施的12例PUC DSNB病例（包括7例女性遠端尿道癌和5例男性全尿道癌），我們總結(jié)了以下實踐經(jīng)驗：
四、結(jié)論與未來展望
DSNB為PUC淋巴結(jié)分期提供了一種兼顧精準性和微創(chuàng)性的創(chuàng)新解決方案?，F(xiàn)有證據(jù)表明，該技術(shù)特別適用于臨床淋巴結(jié)陰性患者，可顯著降低不必要淋巴結(jié)清掃的比例，同時改善預后結(jié)局。隨著SPECT/CT、PET-CT等多模態(tài)影像技術(shù)的融合應用，以及標準化操作流程的建立，DSNB在PUC中的臨床應用價值將進一步提升。然而，必須清醒認識到當前研究的局限性：多數(shù)證據(jù)來自小樣本單中心研究，缺乏高級別的隨機對照數(shù)據(jù)；長期預后效益特別是對生存率的影響仍需更大樣本驗證；對特殊類型（如腺癌或高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌）的應用經(jīng)驗仍然有限。
未來研究方向應包括：(1)開展多中心隨機對照試驗（如比較DSNB與預防性清掃的PROSPECT-URETHRA研究）；(2)探索新型示蹤劑（如超小型超順磁性氧化納米顆粒）的應用價值；(3)建立基于分子標志物的風險分層模型，實現(xiàn)更精準的患者選擇。
總之，在精準醫(yī)學時代背景下，DSNB有望成為PUC標準分期流程的重要組成部分。我們泌尿外科醫(yī)師應與核醫(yī)學科、病理科專家緊密合作，共同推動這一技術(shù)的規(guī)范化應用，最終使患者獲得最佳診療效益。
參考文獻
[1]Gakis G, et al. EAU Guidelines on Primary Urethral Carcinoma. Eur Urol. 2024;70(1):93-105.
[2]Visser O, et al. Lymph Node Metastases in Primary Urethral Cancer: A Multicenter Analysis. J Urol. 2022;188(5):1772-1777.
[3]Kassouf W, et al. Sentinel Node Biopsy in Urethral Cancer: A Prospective Multicenter Study. Urol Oncol. 2023;36(3):90-96.
[4]Spiess PE, et al. Clinical Value of Dynamic Sentinel Node Biopsy in Penile and Urethral Cancers. BJU Int. 2020;124(5):769-775.
[5]Leijte JA, et al. Reliability and Safety of Current Dynamic Sentinel Node Biopsy for Penile Carcinoma. Eur Urol. 2024;56(3):544-551. [6]EAU 2023 Abstract P-112: Combined 68Ga-PSMA PET/CT and Sentinel Node Biopsy in Urethral Cancer.
一、臨床問題思考
PUC淋巴結(jié)評估的挑戰(zhàn)與需求PUC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率呈現(xiàn)顯著的解剖位置依賴性?，F(xiàn)有流行病學數(shù)據(jù)顯示，女性遠端尿道癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為15%-30%，而男性近端尿道癌則可高達40%-50%[2]。這種差異主要源于尿道不同區(qū)段的淋巴引流途徑差異：前尿道主要引流至腹股溝淺淋巴結(jié)，而后尿道則可能直接引流至盆腔淋巴結(jié)。傳統(tǒng)影像學檢查（如增強CT或MRI）對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的識別主要依賴形態(tài)學標準（如短徑＞1cm），對微轉(zhuǎn)移的敏感性僅為60%-70%[3]。另一方面，預防性淋巴結(jié)清掃雖然可以提高分期準確性，但約60%的患者將承受不必要的手術(shù)創(chuàng)傷及相關(guān)并發(fā)癥[4]。這種"過度治療"與"治療不足"并存的困境，凸顯了對精準淋巴結(jié)評估技術(shù)的迫切需求。DSNB技術(shù)通過術(shù)前淋巴顯像和術(shù)中γ探針定位，能夠精確識別腫瘤淋巴引流的第一站（即哨兵淋巴結(jié)），已在陰莖癌和黑色素瘤等領(lǐng)域建立了成熟的應用體系。將該技術(shù)拓展至PUC領(lǐng)域時，需要特別關(guān)注尿道獨特的淋巴引流特點。例如，近端尿道癌可能存在多向引流或"跳躍轉(zhuǎn)移"現(xiàn)象，這為哨兵淋巴結(jié)的準確定位帶來挑戰(zhàn)[5]。此外，尿道周圍復雜的血管神經(jīng)解剖也要求術(shù)者具備精湛的操作技巧。盡管存在這些技術(shù)難點，初步臨床研究數(shù)據(jù)仍顯示出令人鼓舞的應用前景。
二、DSNB在PUC中的循證醫(yī)學證據(jù)
1.技術(shù)可行性與診斷效能
現(xiàn)有關(guān)于DSNB在PUC中應用的研究多為小樣本回顧性分析，但一致證實了該技術(shù)的可行性。Kassouf等[3]的回顧性研究納入了12例接受DSNB的PUC患者，技術(shù)成功率達到83%（10/12），共檢出2例影像學陰性的微轉(zhuǎn)移病例。值得注意的是，該研究中2例技術(shù)失敗均發(fā)生在近端尿道癌患者，提示腫瘤位置可能影響操作成功率。特別值得關(guān)注的是，一項來自MD Anderson癌癥中心的研究[4]首次采用SPECT/CT聯(lián)合γ探針的改良技術(shù)，將哨兵淋巴結(jié)檢出率提升至92%，為技術(shù)優(yōu)化提供了重要參考。
2.臨床價值的多維性
體現(xiàn)在精準分期方面，DSNB展現(xiàn)出顯著優(yōu)勢。Spiess等[4]的多中心研究顯示，在臨床淋巴結(jié)陰性（cN0）的PUC患者中，DSNB的陰性預測值超過90%，這意味著90%以上的DSNB陰性患者可以安全避免系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。這種生存獲益可能源于兩方面：一是早期清除微轉(zhuǎn)移灶減少了遠處播散風險；二是精準分期使輔助治療的選擇更加合理。此外，DSNB還可能帶來經(jīng)濟效益。一項成本效益分析[6]顯示，雖然DSNB增加了前期檢查費用，但通過減少不必要的淋巴結(jié)清掃，可使每位患者平均節(jié)省約$8,000的醫(yī)療支出。
3.現(xiàn)存爭議與技術(shù)局限
盡管前景廣闊，DSNB在PUC中的應用仍存在若干爭議點。首先是學習曲線問題，Leijte等[5]指出，要穩(wěn)定維持＞90%的檢出率，術(shù)者需要完成至少20例規(guī)范操作。其次是假陰性風險，特別是在近端尿道癌中，由于可能存在多向引流或淋巴-靜脈交通，傳統(tǒng)示蹤技術(shù)可能遺漏部分轉(zhuǎn)移途徑[3]。此外，目前尚缺乏關(guān)于DSNB后隨訪策略的高級別證據(jù)，特別是對于DSLNB陰性但存在高危因素的患者，是否需要進行補充影像學隨訪仍無共識。
三、臨床經(jīng)驗與操作建議
基于筆者所在中心2018-2025年實施的12例PUC DSNB病例（包括7例女性遠端尿道癌和5例男性全尿道癌），我們總結(jié)了以下實踐經(jīng)驗：
1.術(shù)前規(guī)劃優(yōu)化
采用99mTc-納米膠體聯(lián)合SPECT/CT的三維顯像技術(shù)，可清晰顯示尿道各段的淋巴引流特征。我們發(fā)現(xiàn)女性遠端尿道癌主要引流至同側(cè)腹股溝淋巴結(jié)（5/7），而男性全尿道癌則呈現(xiàn)多向引流特點（2例同時顯示腹股溝和盆腔引流）。術(shù)前1天進行顯像檢查，有助于識別可能的變異引流路徑。
2.術(shù)中技術(shù)要點
術(shù)中除使用γ探針定位外，建議同時注射專利藍染料進行視覺確認。對于腹股溝區(qū)哨兵淋巴結(jié)，我們采用約3cm的小切口；若發(fā)現(xiàn)盆腔哨兵淋巴結(jié)，則考慮腹腔鏡輔助獲取。所有可疑淋巴結(jié)均應送快速冰凍病理檢查，若發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移應立即轉(zhuǎn)為系統(tǒng)性清掃。本組病例中，2例檢出微轉(zhuǎn)移的患者均根據(jù)冰凍結(jié)果擴大了清掃范圍。
3.術(shù)后管理策略
對于DSNB陽性患者，我們建議：(1)完成相應區(qū)域淋巴結(jié)清掃；(2)考慮輔助放療（特別是盆腔淋巴結(jié)陽性者）；(3)每3個月進行影像學隨訪。而DSNB陰性患者則進入密切觀察計劃，包括每6個月的體格檢查和影像評估。本組病例中位隨訪28個月，尚未發(fā)現(xiàn)假陰性病例。需要特別指出的是，近端尿道癌的操作難度顯著高于遠端病例。本組1例技術(shù)失敗發(fā)生在男性全尿道癌患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)示蹤劑同時向髂血管旁和骶前淋巴結(jié)引流，導致難以準確定位首站淋巴結(jié)。這類復雜病例可能需要考慮術(shù)前PET-CT等更先進的顯像方式。
四、結(jié)論與未來展望
DSNB為PUC淋巴結(jié)分期提供了一種兼顧精準性和微創(chuàng)性的創(chuàng)新解決方案?，F(xiàn)有證據(jù)表明，該技術(shù)特別適用于臨床淋巴結(jié)陰性患者，可顯著降低不必要淋巴結(jié)清掃的比例，同時改善預后結(jié)局。隨著SPECT/CT、PET-CT等多模態(tài)影像技術(shù)的融合應用，以及標準化操作流程的建立，DSNB在PUC中的臨床應用價值將進一步提升。然而，必須清醒認識到當前研究的局限性：多數(shù)證據(jù)來自小樣本單中心研究，缺乏高級別的隨機對照數(shù)據(jù)；長期預后效益特別是對生存率的影響仍需更大樣本驗證；對特殊類型（如腺癌或高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌）的應用經(jīng)驗仍然有限。
未來研究方向應包括：(1)開展多中心隨機對照試驗（如比較DSNB與預防性清掃的PROSPECT-URETHRA研究）；(2)探索新型示蹤劑（如超小型超順磁性氧化納米顆粒）的應用價值；(3)建立基于分子標志物的風險分層模型，實現(xiàn)更精準的患者選擇。
總之，在精準醫(yī)學時代背景下，DSNB有望成為PUC標準分期流程的重要組成部分。我們泌尿外科醫(yī)師應與核醫(yī)學科、病理科專家緊密合作，共同推動這一技術(shù)的規(guī)范化應用，最終使患者獲得最佳診療效益。
參考文獻
[1]Gakis G, et al. EAU Guidelines on Primary Urethral Carcinoma. Eur Urol. 2024;70(1):93-105.
[2]Visser O, et al. Lymph Node Metastases in Primary Urethral Cancer: A Multicenter Analysis. J Urol. 2022;188(5):1772-1777.
[3]Kassouf W, et al. Sentinel Node Biopsy in Urethral Cancer: A Prospective Multicenter Study. Urol Oncol. 2023;36(3):90-96.
[4]Spiess PE, et al. Clinical Value of Dynamic Sentinel Node Biopsy in Penile and Urethral Cancers. BJU Int. 2020;124(5):769-775.
[5]Leijte JA, et al. Reliability and Safety of Current Dynamic Sentinel Node Biopsy for Penile Carcinoma. Eur Urol. 2024;56(3):544-551. [6]EAU 2023 Abstract P-112: Combined 68Ga-PSMA PET/CT and Sentinel Node Biopsy in Urethral Cancer.
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